Позвоночник
Общие принципы лазеротерапии
Ппедисловие
Лазеротерапия является частью физиотерапии. Но в неврологии она применяется редко. Отчасти это происходит из-за того, что физиотерапевты не знают неврологию, а неврологи не знают физиотерапию. Немаловажное значение имеет и то, что несмотря на многолетнее изучение влияния лазерного излучения на организм человека, до сих пор остаются неясными некоторые механизмы воздействия, не разработаны методики лечения в зависимости от стадии заболевания, состояния церебральной и центральной гемодинамики, состояния симпатоадреналовой системы, нет доступных критериев оценки лечебного действия лазерного излучения. Кроме того, иногда результаты исследований по разному интерпретируются. Недостаток материальных средств не позволяет ускорить и расширить экспериментально-клинические исследования. Но, несмотря на это, лазеротерапия постепенно завоевывает свои позиции в практической медицине. Как часто это было в истории медицины, практика обгоняет теорию.
По тем клинико-экспериментальным данным, которые были проведены учеными в последнее десятилетие оказалось, что лазеротерапия обладает уникальными возможностями. Она расширяет микрососуды и образует новые, стимулирует окислительно-восстановительные процессы, активизирует ферменты, изменяет мембранный потенциал. При облучении лазером крови нормализуются реологические показатели крови, увеличивается снабжение тканей кислородом, уменьшается ишемия в тканях организма, снижается уровень холестерина, триглицеридов, сахара, тормозится высвобождение гистамина и других медиаторов воспаления из тучных клеток, угнетается синтез простагландинов, происходит нормализация иммунитета.
При воздействии лазером на суставы происходит перестройка субхондральной костной пластинки с оживлением кровообращения в эндоосте и перестройка хряща в фиброзноволокнистый. При периартрите с кальцификацией сустава после лазеротерапии у 83 % больных наблюдается излечение от кальцификации. При сравнении традиционного лечения и лазерного оказывается, что лазерное лечение более эффективно и на 28 % дешевле.
При воздействии лазерного излучения на медикаменты изменяются их физико-химические свойства. Например, обработка раствора Рингера-Локка светом ГНЛ увеличивает его электропроводность и уменьшает рН. Гепарин облученный лазером, удлиняет время свертывания крови на 4-6 минут больше, чем необлученный, что позво-ляет снизить количество препарата на 6-15 %.
При проведении лазеропрофилактики послеоперационных асептических ран в нейрохирургии, отмечается гладкое течение послеоперационного периода: быстрая нормализация периферической крови и температуры тела, купирование воспалительных проявлений в области послеоперационных швов, послеоперационный рубец приобретает более нежный, эластичный характер. Лазеротерапия с магнитной насадкой при рубцово-спаечных процессах превышает эффективность лидазы.
Некоторые ученые СНГ, на практике не занимающиеся изучением влияния лазерного излучения на организм, пытаются оспаривать эффективность применения его в терапии. Это можно объяснить осторожностью некоторых руководителей кафедр и институтов в определении перспективности применения лазеротерапии, бедностью науки и мотивацией, что на западе ее не применяют. На западе, не без помощи фармакологических фирм, превалирует медикаментозное лечение, а на немедикаментозную терапию — низкоинтенсивную лазерную терапию, УФО, электрохимическую детоксикацию, акупунктуру, мануальную терапию, фитотерапию, гипноз смотрят скептически, считая эти методы лечения малоэффективными. Имеет значение и то, что согласно современным запад-ным стандартам, ни один метод лечения не может быть признан без обязательной тщательной проверки в ходе мультицентрических, рандомизированных контролируемых испытаний.
Это метод исследования считается "золотым стандартом" объективности (эталонный метод). Он включает в себя: мультицентрическое исследование (проводимое независимо в нескольких местах); рандомизацию (случайное распределение больных по группам, выборка пациентов делается по таблице случайных чисел); наличие контрольной группы; двойное слепое лечение (больной и врач не знают — медикамент или плацебо получает больной); слепую оценку результатов лечения, осложнений и побочных эффектов; число больных участвующих и выбывших в ходе эксперимента; статический анализ и статическую силу исследования; источник финансирования исследования. Например, для сравнения влияния каптоприла и обычной гипотензивной терапии (диуретики или бета-блокаторы, было проведено исследование в 536 центрах здоровья в Швеции и Финляндии, в которых участвовало 10 985 больных, от 25 до 66 лет, с первичной артериальной гипертонией, исследование проводилось в течение 6 лет, до конца исследования наблюдались 99,8 % больных.
Критериями оценки являлся комбинированный показатель развития неблагоприятных исходов, смертельный или несмертельный инфаркт миокарда, инсульт, смерть от сердечно-сосудистых заболеваний. В другом испытании, при исследовании влияния введенных в мозг человека эмбриональных клеток при болезни Паркинсона, для выявления процента плацебо-эффекта в контрольной группе, каждому больному этой группы, как и в основной группе, произвели в операционной по 6 трепанационных отверстий и наблюдали за ними в течение года, не сообщая, что эмбриональные клетки им не вводились. И только после окончания исследования им рассказали всю правду. Стоит подчеркнуть, что при этом были соблюдены все моральные, этические и юридические нормы.
Конечно, никто не будет возражать о внедрении таких стандартов и у нас, но сегодня это нереально. Такие методы нуждаются в огромных финансовых затратах. Следует отметить, что эти испытания пока имеют и отдельные недостатки, поскольку в некоторых из них отсев при наборе больных достигает 90 %, что не совсем точно отражает реальную клиническую практику. Кроме того, рандомизированное контролируемое исследование не учитывает личность больного и врача, что также влияет на конечный результат лечения. Обобщение результатов рандомизи-рованных контролируемых испытаний в виде мета- анализа (разновидность систематического обзора) до конца не разработано и иногда дает парадоксальный вывод.
Например, D. I. Gordon (1994), рассмотрев результаты 50 ран-домизированных контролируемых исследований по оценке эффективности гипохолестеринемических программ, обнаружил у больных после лечения и соблюдения диеты снижение холестерина на 10 %, снижение смертности от ИБС на 9 % и увеличение общей смертности на 24 %. Общая смертность в контрольной группе (без лечения гипо-холестериноснижающим препаратом) была ниже. Получается, что пациенты, которые не лечились и не соблюдали диету, жили дольше. По-видимому, в настоящее время нужно стремиться к рандомизированным контролируемым исследованиям, но не идеализировать их (Л.И. Ольбинская, В.Л. Захарова, 1999). Практикующие врачи долж-ны помнить, что результаты клинических испытаний могут быть неприменимы для конкретного больного, ибо за статистикой часто теряется смысл.
Немаловажным фактором для дальнейшего развития лазеротерапии является наличие побочных действий медикаментов на больной организм. Например, в Великобритании 3000-4000 смертельных случаев ежегодно обусловлены неблагоприятными эффектами от нестероидных противовоспалительных препаратов.* В США использование этих препаратов ежегодно приводит к более 70000 госпитализаций и 7000 смертельных случаев.** А всего США теряет ежегодно от фармацевтических препаратов, назначаемых врачами, в среднем 125 000 человек. Английский журналист Эндро Четли в своей книге "Проблемные лекарства" (1998) приводит факты, которые доказывают, что 1/3 нестероидных противовоспалительных препаратов должна быть изъята, так как имеются данные об их недостаточной безопасности; витамины в большинстве случаев стимулируют только рост фармацевтической промышленности, а препараты, рекламируемые для лечения симптомов кашля и насморка у 80 % больных опустошают карманы пациентов, так как оказывают только плацебо-эффект.
Сейчас уже ясно, что многие фармацевтические фирмы выпускали и выпускают ненужные для больных препараты. Например, в фармакологическом справочнике для врачей ("Справочник Видаль", 1999 г.) описывается 3 929 лекарственных препаратов, а в докладе Комитета экспертов ВОЗ (7-й доклад, 1998) "Использование основных лекарственных средств" рекомендован примерный перечень основных лекарственных препаратов, состоящий только из 316 наименований. В скором будущем во всем мире роль "нетрадиционной медицины" и особенно физиотерапии возрастет. Конечно, и эти методики лечения должны быть проверены и отобраны методами доказательной медицины и наверняка их общее количество в странах СНГ резко уменьшиться. Но даже уже сейчас в высокоразвитых странах пациенты прибегают к помощи нетрадиционной медицины. Например, в Великобритании, система здравоохранения которой считается одной из лучшей в мире, около 10 % жителей не удовлетворены медикаментозным лечением, даже назначенным по международным стандартам и по страховому полису, и ежегодно обращаются к целителям (A.Vickers, 1999), а около 40 % врачей общей практики в этой стране предлагают своим пациентам воспользоваться услугами нетрадиционной медицины (K.Tomas, M. Fall, et. al., 1995).
В связи с этим, лазеротерапия как часть физиотерапии имея много преимуществ перед другими способами ле-чения, особенно хронических больных, в дальнейшем будет применяться еще чаще. И естественно, будет обидно, если отечественные ученые окажутся в "хвосте" науки и практические врачи будут учиться методикам лазеротерапии за рубежом. Любой скепсис надо подтверждать фактами, а автору книги неизвестно ни одного достоверного рандомизированного контролированного исследования, где была бы доказана неэффективность всей лазеротерапии. В тоже время надо помнить, что лазерная терапия до конца не разработана, имеются и "белые пятна", а мате-матические расчеты дозы лазерного воздействия не всегда совпадают с клиническими эффектами, например, ин-тенсивность лазерного излучения иногда эквивалентна интенсивности лунного света.
Высказывалось и мнение, что это может быть полевым эффектом или неспецифической адаптационной реакцией организма. Некоторые авторы проверяли плацебо-эффект и пришли к выводу, что он такой, как и в других методах лечения. Световое воздействие на организм не лазерным излучением не дает такого клинического улучшения, как лазерное излучение. Многие противоречия можно было бы решить, если использовать методы доказательной медицины. Но такие методы нуждаются в огромных финансовых затратах и в большом количестве материала для наблюдений. В данной книге приводятся и работы по двойному слепому и контролируемому рандомизированному исследованию, кото-рые подтверждают эффективность лазеротерапии, но их пока, к сожалению недостаточно.
В книге обобщаются опубликованные данные и опыт автора лечения неврологических больных, делается попытка унифицировать способы и места воздействия при лазеротерапии, что будет способствовать выявлению бо-лее эффективных методик. Затрагивается вопрос и о преодолении резистентности к лазеротерапии, об оптимальных сочетаниях с другими медикаментозными и немедикаментозными методами лечения.
Во время лечения лазером врачи иногда получают удивительно положительный эффект и видят, в этом методе панацею, но такого в медицине не было и не будет. О монотерапии лазерным излучением, пока говорить рано, но она позволяет существенно уменьшить дозу медикамента и продолжительность лечения. С целью профилактики заболевания лазеротерапия может успешно применяться и в виде монотерапии, существенно снижая стоимость лечения. Например, у лиц молодого возраста методика ВЛОК эффективна для профилактики мозговых инсультов. Лазеротерапия почти не имеет противопоказаний и может применяться в комплексном лечении при всех невроло-гических заболеваниях.
Биофизика лазерного излучения
Лазер — это аббревиатура английской фразы "Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation" — усиление света с помощью стимулированного излучения. Лазерное излучение является световым потоком (электромагнитным колебанием) в очень узком спектральном диапазоне и обладает следующими физическими свойствами: монохроматичность, поляризация, когерентность, направленность. Монохроматичность — излучение электромагнитных колебаний одной длины волны и частоты. Поляризация — упорядоченность и ориентация векторов напря-женности электрических и магнитных полей световой волны в плоскости, перпендикулярной световому лучу. Когерентность — согласованное протекание во времени нескольких колебательных или волновых процессов одной частоты и поляризации. Направленность — очень малое расхождение лазерного луча.
В настоящее время всю лазерную аппаратуру можно разделить по назначению на три группы: для хирургического лечения, для терапевтического лечения и для диагностики. В хирургии используют высокоинтенсивные лазеры, вызывающие необратимые изменения в тканях: сваривание, испарение, абляцию (удаление и резка). Чаще всего применяют углекислые лазеры непрерывного излучения мощностью 20-40 Вт для резекции желудка, печени, головного мозга (аппараты "Скальпель-1", "Ромашка-1", "Саяны-МТ"). В неврологии применяют низкоинтенсивные лазеры (НИЛ), которые по длине волны, в свою очередь, делятся на три группы: ультрафиолетового, видимого красного и инфракрасного спектров. Постоянство длины волны, как правило, поддерживается однотипными сред-ствами возбуждения — молекулой углекислого газа, аргоном, парами меди или твердыми веществами рубином, изумрудом.
По названию средства возбуждения часто и называют лазер: азотный лазер (длина волны - 0,2 мкм), ультрафиолетовый лазер на азоте (длина волны - 0,33 мкм), гелий кадмиевый лазер (длина волны - 0,44 мкм), аргоновый лазер (длина волны - 0,51 мкм), гелий-неоновый лазер (длина волны - 0,63 мкм), рубиновый лазер (длина волны - 0,7 мкм), арсенид-галиевый лазер (длина волны - 0,89 мкм), лазер на алюмо-итриевом гранате с неодимом (длина волны - 1,06 мкм), лазер на основе эрбий-алюмо-итриевом гранате (длина волны - 2,94 мкм), лазер на окиси углерода (длина волны - 5- 6 мкм), лазер на углекислом газе (длина волны - 10,6 мкм). От длины волны лазерного излучения в основном зависит глубина проникновения лазера. Например, у УФ лазера глубина проникновения доли миллиметра, у красного лазера до 2 мм (при компрессии кожи излучателем — глубина возрастает до 20 мм), а у инфракрасного (ИК) лазера до 60-80 мм, а при комбинации с магнитной насадкой (ПМП — постоянное магнитное поле) до 80-100 мм (А.И. Ларюшин и В.Е. Илларионов, 1997). В костную ткань ИК лазер проникает на глубину до 25 мм (без ПМП).
В неврологии используют гелий-неоновый лазер с длиной волны 0,63 мкм и ИК полупроводниковые лазеры с длиной волны 0,8-1,4 мкм. Мощность таких лазеров мала. В непрерывном режиме она составляет от 0,1 до 200 мВт, а в импульсном режиме от 1 до 80 Вт. Несмотря на длительное применение низкоинтенсивного лазерного из-лучения, механизм его действия до конца не выяснен. При взаимодействии излучения с биотканью происходит широкий спектр фотофизических и фотохимических изменений (В.И. Козлов и соавт., 1993); повышение температуры поверхности облучаемого участка кожи (М.П. Пославский и соавт., 1984); усиление микроциркуляции (Е.М. Юрах, 1987., В.И. Козлов и соавт., 1988); снижение содержания пировиноградной кислоты в эритроцитах (П.М. Гусар, Р.Д. Левицкий, 1984); уменьшение содержания Са+ в эритроцитах (П.М. Гусар, А.М. Мороз, 1984); усиле-ние митотического индекса (И.И. Семкив и соавт., 1984). Повышение фагоцитарной активности лейкоцитов (Е.Д. Шишко, В.Н. Кращенко, 1984); увеличение содержания иммуноглобулинов G и Т-лимфоцитов (Л.П. Титов и со-авт., 1984); активируется антиоксидантная система (И.М. Корочкин и соавт., 1987). Активируется аэробный гликолиз и повышается активность парасимпатической вегетативной нервной системы, что приводит к снижению катехоламинергической гиперактивности (В.В. Скупченко, 1991).
Лазерное излучение в красном и ИК диапазоне, в терапевтических дозах действует на молекулярном уровне: стимулирует окислительно-восстановительные процессы, увеличивает скорость синтеза белка, ферментов; на клеточном уровне: изменяет мембранный потенциал, повышает пролиферативную активность; на тканевом уровне: изменяет рН межклеточной жидкости, увеличивает микроциркуляцию; на органном уровне: нормализует функцию органа (результат рефлекторных реакций). А также вызывает генерализованную реакцию организма (активация желез внутренней секреции и иммунной систем). Считается, что ИК излучение поглощается преимущественно молекулами нуклеиновых кислот, кислорода не вызывая выраженного фотохимического эффекта, а вызывая слаботе-пловой эффект, что приводит к образованию свободных радикалов, активации ферментов, которые запускают физиологические реакции на тканевом уровне (Н.И. Игубанов, А.А. Утепбергенов, 1978).
Низкоинтенсивное лазерное излучение стимулирует функциональную активность капилляров за счет их дилатации и раскрытия резервных. При повторных сеансах лазерной терапии наблюдается увеличение капиллярной сети — неоваскулогенез (новообразование капилляров). Превышение оптимальных доз лазерного облучения (0,1 - 100 мВт/см2 на протяжении 10-15 сеансов) может привести к обратному эффекту — угнетению неоваскулогенеза. Под влиянием лазерного излучения скорость регенерации микрососудов возрастает в два раза (В.И. Козлов, В.А. Буйлин, 1993).
Низкоинтенсивное лазерное излучение успешно применяют для профилактики и лечения заболеваний, в основе которых лежат нарушения нейрососудистой трофики, дегенеративно-дистрофических и воспалительных заболеваний позвоночника и суставов. Лазеротерапия повышает эффективность лечения всех хронических заболеваний в неврологии.
Эффект проводимого лечения во многом зависит от технических данных аппарата, методик лечения и параметров лазерного излучения. Часто в литературе не указываются все физические параметры, которые применялись при лечении или содержат ошибочную информацию о дозе, плотности и времени облучения. Поэтому для врача важно знать, как определить мощность лазерного излучения, рассчитать дозу облучения. Для этого используют физические понятия и формулы. Мощность излучения (Р) определяется по техническому паспорту аппарата или с помощью измерителя мощности. Плотность мощности (W) — это интенсивность облучения, которую определяют путем деления мощности Р в мВт на площадь S пятна лазерного излучения на поверхности кожи в см2.
W = P/S ; S = п r 2; где п = 3,14; r - радиус пятна.
Следует помнить, что мощность в 1 мВт = 10-3 ВТ. 25 мВт = 0,025 Вт. 5 Вт = 5 000 мВт. Например: если мощность излучателя 20 мВт (0,02 Вт), а площадь светового пятна на коже 1 см2 то плотность мощности (W) на поверхности кожи будет равна 20 мВт/см2.
Мощность импульсных лазеров определяют по мощности одного импульса в Вт - Р имп. (Р-импульсная или Р-мгновенная). Иногда мощность импульсного лазера выражают в Р ср. (Р-средняя или интегральная). Эта мощность выражается уже в мВт. Для перевода мощности лазера Вт в мВт, следует мощность одного импульса в мВт разделить на 2000. Например: мощность одного импульса равна 5 Вт, тогда делим 5000 мВт на 2000 и получаем 2,5 мВт.
По мнению В.И. Корепанова (1995), фотобиологическая активность импульсного лазера примерно в 8 раз больше, чем непрерывного лазера, и поэтому 5 Вт фактически соответствует 20 мВт (2,5 мВт в условно-непрерывном режиме генерации х 8 = 20 мВт). На фотобиологическую активность лазерного излучения влияет и частота следования импульса: чем выше частота, тем больше количество лазерной энергии поступает.
Кроме изменения мощности лазерного излучения, можно менять и время воздействия на биоткань. Тогда врач может менять дозу лазерного излучения и получать различные фотореакции организма, как положительные, так и отрицательные. Как правило, малые дозы улучшают микроциркуляцию, ускоряют рост капилляров, повышают рН тканевой жидкости, уменьшают отечность тканей и болевой синдром. Но в тоже время, слишком малые дозы во-обще не оказывают влияния на организм. Большие дозы лазерного излучения вызывают отрицательные явления: спазм артериол, увеличение отека тканей, угнетение репаративных процессов и усиление болевого синдрома. Все эти явления зависят от дозы, которая выражается в джоулях (Дж). Доза или энергия, это мощность во времени, оп-ределяется по формуле: Е = Р х t. 1 Дж = 1Вт х 1с.
Более точным физическим критерием дозы является плотность дозы или энергетическая облученность на поверхности кожи, которая выражается d = Е/S, хотя в научных статьях встречается и формула:
D = P/S х t = 1Вт/см2 х 1с =1 Дж/см2. При плотности мощности 20 мВт/см2 и излучении лазера в течение 20 сек. (экспозиция) доза будет равняться 0,4 Дж/см2 (0,02 Вт/см2 х 20 сек. = 0,4 Дж/см2).
Врачам важно знать дозу и в глубине тканей (поглощенную дозу), так как она оказывает главное действие на очаг поражения (нервную ткань или сосуд). Поглощенная доза (Wпог.) меньше падающей дозы и зависит от коэф-фициента отражения (К). У красного лазера: к = 0,3 (для кожных покровов) и 0,45 (для слизистых оболочек). У ИК лазера: к = 0,4 (для кожных покровов) и 0,35 (для слизистых покровов). W пог. = Р х Т/S х (1- (Котр + Кпр), где Р - мощность излучения (Вт); Т - время воздействия (с); S - площадь облучения; Котр. - коэффициент отражения; Кпр. - коэффициент пропускания облучаемой биоткани. Коэффициент пропускания кожи для длины волны 0,63 мКм равен 12 % , а при длине волны 0,89 мКм равен 41 %. (А.В.Черкасов, 1986).
На конечный результат лазерного воздействия имеет значение и степень поглощения биоткани. Например, при воздействии ИК лазером на глубине 7 см будет только 0,1 % от исходной мощности. Степень поглощения также зависит от наличия эрозии, некротических масс, фибрина и стадии воспалительного процесса. Следует пом-нить, что биоткань изменяет и физические свойства лазера. Так, например, при воздействии ГН лазером когерентность и поляризация сохраняется только на глубине 0,2-0,5 мм, а на глубине до 2 см в тканях распространяется некогерентный и почти неполяризованный, но монохроматический свет. Дозу поглощенного лазерного излучения на практике определить очень трудно, так как доля отраженного и поглощенного излучения зависит от многих причин, поэтому некоторые исследователи считают, что лазеротерапия, как и вся медицина это искусство.
Практическому врачу чаще приходится определять экспозицию или время облучения при известных параметрах плотности дозы. Приблизительно экспозицию (Т - время) для лазеров, работающих в непрерывном режиме, рассчитывают путем деления энергии (джоули - миллиджоули), которая дается в рекомендациях по лечению, на мощность излучения данного аппарата. Например, рекомендуемая доза составляет 2,4 Дж. (что соответствует 2 400 мДж), а имеем аппарат с мощностью на конце излучателя 10 мВт, тогда экспозиция будет равняться 2 400 мДж: 10 мВт = 240 сек. или 4 мин. Более точно экспозицию определяют по формуле:
t = Е х S/Р х к, где S - площадь пятна, Е - заданная доза в джоулях на квадратный сантиметр, Р - мощность лазер-ного излучения в ваттах, к - коэффициент, потери излучения которого равны или чуть больше 1.
На практике это означает, что чем меньше диаметр излучателя (световода), тем меньше времени излучения (уменьшается в квадрате) надо для достижения заданной плотности дозы. Доза зависит и от частоты излучения. Например, при облуче-нии частотой 80 Гц и 1500 Гц, во втором случае доза будет в 20 раз больше.
Методы и способы воздействия
В медицинской практике существуют следующие методы воздействия лазерного излучения: дистанционный (излучатель располагают на некотором расстоянии от тела), контактный (излучатель соприкасается с кожным покровом), внутрисосудистый (световод излучателя находится в просвете сосуда), надсосудистый (излучатель с помощью специального приспособления крепится над кровеносным сосудом), внутриорганный (световод находится внутри полого органа — мочевого пузыря), внутриполостной (световод находится внутри естественной полости — внутриполостное облучение вентрикулярного или спинномозгового ликвора).
Среди способов воздействия выделяют:
1. Воздействие на очаг
Различают стабильную и лабильную методику. При стабильной методике излучатель устанавливают над оча-гом и не перемещают его. Когда облучают глубинный очаг, то нужно надавить излучателем на кожу и произвести компрессию. Для лучшего проникновения лазерного луча используют зеркальную или магнитную насадку. Воздействие на головной мозг транскраниально пока применяется редко и в этой книге описаны только несколько методик (в главе ОНМК). Для облучения пролежня применяют дистанционное воздействие: излучатель держат на некотором расстоянии. Если пролежень занимает большую площадь, то воздействуют по 4-6 полям, захватывая при этом и здоровые участки кожи. При лабильной методике излучатель перемещают над очагом со скоростью 1 см/сек (сканирование), вдоль сосудисто-нервного пучка или нерва от центра к периферии или по периметру про-лежня, от периферии к центру, начиная со здоровых участков кожи.
2. Воздействие на сегмент
Как известно сегмент — это участок спинного мозга, ограниченный парой передних и парой задних корешков. При лечении чаще всего воздействуют на шейные сегменты (шейное утолщение), поясничные сегменты (пояснич-ное утолщение), крестцовые сегменты (1-2 сегменты входит в поясничное утолщение, а 3- 5 входят в мозговой ко-нус), копчиковые сегменты (Со1-2 входят в мозговой конус). Шейное утолщение состоит из 5, 6, 7, 8 шейного и 1 грудного сегментов и "отвечает" за функцию верхней конечности (определяется в области IV, V, VI, VII, шейных и I грудного позвонков). Поясничное утолщение состоит из 1-5 поясничных и 1-2 крестцовых сегментов и "отвечает" за функцию нижних конечностей (определяется в области 10 - 12 грудных позвонков).
Мозговой конус располагается в области I поясничного позвонка. На область сегмента воздействуют паравертебрально (с двух сторон) и между остистыми отростками, а также по акупунктурным точкам меридианов, которые проходят в этих областях (заднесрединный меридиан и меридиан мочевого пузыря). При воздействии лазерным излучением на область сегмента улучшается кровообращение спин-ного мозга, корешков и радикуломедуллярных артерий. Но чаще всего происходит лишь рефлекторное воздействие на пораженный орган, из-за слабого лазерного излучения которое проникает на малую глубину. В таком случае мы производим лазерную рефлексотерапию опосредствовано влияя на глубинный очаг. При поражении шейных межпозвонковых дисков (протрузия или грыжа) и корешков, лучше воздействовать с переднебоковой поверхности шеи (см. приложение № 3, рис. 18). Даже без компрессии кожных покровов, межпозвонковое отверстие находится на глубине 5-6 см от поверхности кожи.
3. Воздействие на сосудисто-нервный пучок
Такое воздействие проводится при полиневритах, облитерирующих заболеваниях сосудов и параличах конечностей, а также для воздействия на магистральные сосуды головы. Применяется стабильная и лабильная методика. Для лучшего определения локализации сосуда рекомендуется предварительная пальпация его. При стабильной ме-тодике излучатель должен слегка прикасаться к коже над сосудом. Компрессию делать не нужно. Можно исполь-зовать зеркальную или магнитную насадку.
4. Воздействие на акупунктурные точки
Лазерная акупунктура применяется самостоятельно или в сочетании с другими способами лазерного воздействия, усиливая эффект проводимой терапии (см. базовый рецепт). Для лазерной акупунктуры применяют разные лазерные аппараты, но наибольшее число научных работ было проведено на гелио-неоновых лазерах. По данным Г.Я. Анищенко и соавт. (1991) наиболее яркие изменения наблюдаются при воздействии лучом лазера на точки акупунктуры ушной раковины. При неврозах он рекомендует дозу (для ГНЛ) от 1 до 2 мВт/см2 и время воздействия от 10 до 15 сек на одну корпоральную точку, а на аурикулярную - 10 сек. Для купирования бо-левого синдрома автор рекомендует применять более высокие дозы лазерного воздействия (40-50 мВт/см2) при длительности экспозиции до 3-4 мин суммарного времени. По мере купирования болевого синдрома плотность потока мощности должна уменьшаться. Во время одного сеанса не следует облучать более 14 точек, поскольку про-исходит снижение активности гипоталамо-гипофизарной системы.
При невритах и нейропатиях лицевого нерва, периферических парезах конечностей, полиневропатиях стимулирующий эффект лучше достигается прерывистым лучом с частотой модуляции от 2 до 5 Гц и плотности потока мощности 10 мВт/см2 с экспозицией на одну корпо-ральную точку до 15 сек. Наиболее торпидными к лазерной акупунктуре оказались больные с симпатоганглионитами и мононевритами, с нарушением сна, депрессивными и вегетативными расстройствами. В.Е. Илларионов (1994) рекомендует для поверхностного воздействия использовать красный лазер до 5 мВт, для более глубокого воздействия инфракрасный лазер до 25 мВт. Оптимальной частотой импульсного или модули-рованного лазерного излучения он считает около 30 Гц для стимулирующего эффекта и 50-100 Гц для тормозного. Время воздействия для стимуляции на одну точку - до 20 сек, а для торможения — до 60 сек и более.
Для непрерывного ИК лазера В.И. Козлов, В.А. Буйлин (1993) рекомендуют использовать длину волны 1,3 мкм, мощность на конце световода 0,2-0,3 мВт (при диаметре световода 1,2 мм), частоту модуляции 2,4 Гц, экспо-зицию на корпоральную точку 15-20 сек. Плотность мощности 30мвт/см 2 . При биомикроскопии коньюктивы глазного яблока интенсивность кровонаполнения капилляров к 3-й минуте после такой лазеропунктуры увеличи-валась в 1,5-2 раза, диаметр венул возрастал на 30-40 %. Импульсный ИК лазер для воздействия на АТ применяют редко, его частота от 5 до 150 Гц (для низких частот характерно торможение, а для высоких — возбуждение), для стимуляции экспозиция составляет 0,5 мин., а для торможения 1-1,5 мин. В.А. Буйлин (1996) рекомендует частоту 80 Гц или 150 Гц при мощности импульса 5-7 Вт в течение 32-64 сек. на зону.
А. П. Ромоданов и соавт. (1984) полагают, что лазерное воздействие на зоны акупунктуры идентично древнему китайскому методу прогревания и прижигания полынными сигаретами (ИК излучение). F. Kramer (1979) показал, что лазерная рефлексотерапия (ГНЛ до 2 мВт) при частоте модуляции от 0,5 до 10 Гц и воздействии на зону в течение 30-60 сек. эквивалентна 20-30 мин. иглотерапии. В.И. Козлов и соавт. (1993) рекомендуют для нормализа-ции симпато-парасимпатического взаимодействия (регуляции), активизации микроциркуляции определенный набор общих ТА, которые названы базовым рецептом GI4, Е 36, VC12, МС6, 6 RP6. Следует помнить, что возбуждающий эффект лазерной рефлексотерапии получается при минимальном време-ни воздействия (5-10 сек.), минимальном количестве полей (2-4), максимальной энергии излучения (5 мВт/см2), низкой частоте модуляции (1-10 Гц). Тормозной эффект лазерной рефлексотерапии происходит при максимальном времени воздействия на 1 поле (1-3 мин.), максимальном количестве полей, минимальной энергии излучения (1-3 мВт/см2), высокой частоте модуляции (20-100 Гц.). Промежуточные параметры воздействия обладают гармонизи-рующими свойствами.
5. Сканирование лазерным лучом
Терапия лазерным сканирующим лучом — метод лазерной терапии, при котором лазерный луч последовательно проходит по заданному закону необходимую область воздействия (И. С. Самосюк и соавт., 2000). Сканировать можно ручным способом, с помощью электромеханического устройства или специальных электронных приборов. Для воздействия на глубокие очаги применяют ручное сканирование, а для поверхностного воздействия применяют автоматическое сканирование. Сканирующие устройства перемещают луч лазера в одной плоскости, образуя фигуры различной конфигурации. Различают динамические и статические фигуры. При динамических фигурах луч лазера каждый раз движется по новой траектории, постепенно заполняя весь "кадр". Такие фигуры занимают большую площадь и воздействуют на многие рефлексогенные зоны, что повышает эффективность лечения, но при этом возникает угроза передозировки лазерного облучения. При статических фигурах, которые применяются чаще, луч лазера перемещается по траекториям, занимающим только часть общей площади воздействия.
Облучаются по-ля размерами 1х1; 1,5х1,5; 2х15; 3х5; 4х8; площадь одного поля не должна превышать 80 см2, а общая площадь за одну процедуру не должна превышать 400 см2. Для сканирования используют ГН и ИК лазер. Зонами облучения являются наиболее болезненные области в проекции внутренних органов, сегментарные паравертебральные облас-ти и зоны Захарьина-Геда. Т.Г. Тышкевич, В.П. Берснев (1997) в методических рекомендациях предлагают схему лечения (сканирующей лазеротерапией) паралича или пареза мимических мышц лица. В положении лежа на спине, облучают 4 поля за процедуру: поле № 1 (внутренний треугольник шеи; режим облучения — кадр 30-39); поле № 2 (околоушная об-ласть; режим облучения - кадр 55); поле № 3 (орбита; режим облучения - кадр 55); поле № 4 (рот; режим облуче-ния - кадр 55-57, модуляция).
При данном воздействии происходит стимуляция лицевого нерва на всем его протяжении: от ствола нерва в костном канале пирамидки височной кости, до дистального нервно-рецепторного поля. Для лечения бульбарного паралича или пареза авторы предлагают другую схему лечения; в положении лежа на спине, облучают 6 полей: поле № 1-2 (внутренний треугольник шеи; режим облучения — кадр 30-39); поле № 3 (рот; режим облучения - кадр 55-57, модуляция); поле № 4 (слизистая дна ротовой полости; режим облучения - через световод, постоянный режим); поле № 5 (язык; режим облучения тот же); поле № 6 (задняя стенка глотки; режим облучения — тот же). Данное воздействие восстанавливает функции глотания и функции речи за счет непо-средственной стимуляции соответствующих черепных нервов и их дистальных нервно-рецепторных полей.
6. Магнитолазерная терапия
Сочетанное применение постоянного магнитного поля (ПМП) и лазерного излучения получило название магнитолазерная терапия (МЛТ). А.К. Полонский и соавт. (1984) экспериментально показали, что сочетание ПМП (25-30 мТ) и ЛТ (4,5 -5,0 мВт/см2) более эффективно, чем лазеротерапия и магнитотерапия применяемые раздельно. Сочетание этих двух методов является не обычной суммой воздействия, а носит характер синергически-резонансного, что оказывает более выраженное действие на организм. (В.И. Козлов, В.А. Буйлин, 1995). ПМП вызывает ориентацию молекулярных диполей вдоль силовых линий, направленных в глубь облучаемой ткани, что повышает проникающую способность лазерного излучения. При этом излучение ИК лазера может про-никнуть на глубину 80 - 100 мм. Лазеротерапия с насадкой ПМП позволяет применять лазер с меньшей мощно-стью, что не скажется на эффективности лечения.
Под влиянием внешнего магнитного поля происходит деформа-ция кристаллической решетки, а атомы железа намагничиваются (кровь, мозг, печень) и некоторое время находятся в намагниченном состоянии после прекращения влияния ПМП. Некоторые исследователи отмечают, что надвенное магнитолазерное облучение крови (длина волны 0,8 мкм, мощность излучения 5 мВт и магнит 30 мТл) эффективнее, чем ВЛОК (внутривенное лазерное облучение крови) ГНЛ (гелий-неоновый лазер, длина волны 0,63 мкм мощность 1 мВт) у больных с ИБС. ПМП давно применяется в медицине и благоприятно воздействует на нервную систему. Так, например, Э.В. Карклиньш и соавт. (1980), в эксперименте показали, что ПМП с индукцией 15-30 мТл способствует регенерации периферических нервов (улучшался рост аксонов, миелинизация, задерживался рост соединительной ткани в об-ласти рубца). А.М. Демецкий (1980) при воздействии ПМП до 50 мТл и экспозиции до 30 мин., отмечал увеличение кровенапол-нения сосудов, снижение их тонуса, уменьшение вязкости крови и развитие гипокоагуляционного эффекта.
При воздействии 60-100 мТл и экспозиции 60 минут отмечал усиление тонуса сосудов и увеличение вязкости и коагулирующих свойст
Источники
1. Рассохин В.Ф.
Лазерная терапия в неврологии. - К.: 2001. - 128 с.: ил. - Библиогр.: C. 128.
2. Лазеротерапия. Общие сведения о лазеротерапии
spinet.ru/osteoh/lazob.php
