Синдром грушевидной мышцы. Грушевидная и другие короткие ротаторы бедра

Грушевидная мышца (m. piriformis) и другие короткие мышцы, вращающие бедро кнаружи (близнецовые мышцы, квадратная мышца бедра, внутренняя запирательная мышца)

Грушевидная мышца играет основную роль в стабилизации таза, поэтому ее натяжение усиливается при дисфункциях таза. 

Грушевидная мышца и другие короткие мышцы, вращающие бедро кнаружи (верхняя и нижняя близнецовые, внутренняя запирательная, квадратная мышца бедра), вместе с большой ягодичной мышцей являются основными мышцами, участвующими в наружной ротации бедра. Однако в специальной литературе по мануальной терапии практически не рассматривается функция коротких мышц, вращающих бедро кнаружи в связи с отсутствием специфических приемов мануального воздействия на мышцы и нечетким синдромокомплексом поражения. Вместо этого достаточно подробно рассматривается поражение грушевидной мышцы, функция которой во многом сходна с функцией коротких мышц, ротирующих бедро кнаружи, а большинство приемов воздействующих на мышцу одновременно воздействуют на короткие ротаторы, кроме того, поражение грушевидной мышцы часто клинически гораздо более значимо, чем поражение этих мышц. Симптомы поражения грушевидной мышцы объединяются в единый симптомокомплекс – «синдром грушевидной мышцы». Короткие мышцы, вращающие бедро наружи, подробно рассматриваются Travell J.G. в фундаментальном руководстве «Миофасциальные боли и дисфункции».

Клиника («Синдром грушевидной мышцы»)

При поражении грушевидной мышцы могут отмечаться следующие симптомы:

При поражении мышцы может появиться нарушение движений L4-L5 позвоночно-двигательного сегмента.

Анатомия грушевидной мыщцы

Грушевидная мышца является единственной мышцей, соединяющей суставные поверхности крестцово-подвздошного сустава. По форме представляет собой плоский равнобедренный треугольник. В классическом варианте мышца начинается от передней латеральной (внутренней) поверхности крестца (латеральнее передних 2-4 крестцовых отверстий).

Далее мышца покидает полость таза через большое седалищное отверстие, которое формируется спереди и сверху задней частью подвздошной кости, сзади – крестцово-бугорной связкой и снизу – крестцово-остистой связкой. Проходя через большое седалищное отверстие, мышца оставляет по верхнему и нижнему краю небольшие щели: надгрушевидное и подгрушевидное отверстия. Снизу подгрушевидное отверстие ограничено крестцово-остистой связкой. Через подгрушевидное отверстие проходит отходящий от крестцового сплетения седалищный нерв. Когда мышца бывает массивной, утолщенной, напряженной, либо при любом анатомическом сужении большого седалищного отверстия, она может пережимать в подгрушевидном отверстии многочисленные сосуды и нервы, проходящие через это отверстие.

Латерально мышца прикрепляется сухожилием к верхнему отделу большого вертела на медиальной стороне его внутренней поверхности. Менее чем в 20% случае мышца разделяется на 2 отдела, через которые проходит часть волокон седалищного нерва или все его волокна. Грушевидная мышца иннервируется S1 и S2. наружная запирательная мышца иннервируется запирательным нервом, отходящим от корешков L3 и L4. Остальные короткие мышцы получают иннервацию от L4-S3.

Нервы, проходящие в большом седалищном отверстии и чувствительные к компрессии в месте их прохождения через большое седалищное отверстие:

Соответственно симптомы поражения грушевидной мышцы часто включают симптомы, возникающие при нарушении иннервации соответствующих нервов (боли в ягодице, по задненаружной поверхности тазобедренного сустава, паху и по задней поверхности ноги).

Функция грушевидной мышцы

Диагностика синдрома грушевидной мыщцы

До проведения процедуры диагностики и лечения грушевидной мышцы, необходимо провести неврологическое обследование с целью определения признаков патологии седалищного нерва и уровня его поражения. В пользу диагноза синдрома грушевидной мышцы свидетельствуют признаки ущемления нервов, проходящих через большое седалищной отверстие, например, с ущемлением малоберцовой части седалищного нерва может отмечаться умеренный парез стопы с ограничением сгибания назад в голеностопном суставе, пациент может хромать, приволакивая пораженную ногу.

Проводят обязательное обследование асимметрии таза, наклона основания крестца, подвижность обоих крестцово-подвздошных суставов, нарушения длины нижних конечностей, объема нижних конечностей (объем пораженной конечности может быть больше). Классическим описанием синдрома грушевидной мышцы считаются жалобы на боль посредине ягодицы, спускающаяся по средней линии задней поверхности бедра до уровня подколенной ямки, обязательно возникающая при движении, а стандартная рекомендация диагностики поражения мышцы – это максимальное ее напряжение против сопротивления врача. При поражении мышцы появляется боль по задней поверхности бедра до подколенной ямки.

При синдроме грушевидной мышцы часто положительны пояснично-крестцово-ягодичный рефлекс Гроссмана (удар молоточком по нижнепоясничным остистым отросткам или по крестцу с последующим сокращением ягодичных мышц), симптом Виленкина (боль по задней поверхности ноги при постукивании по ягодице).

Грушевидная мышца и другие короткие ротаторы бедра — общий и наружный осмотр 

В положении сидя пациенты с синдромом грушевидной мышцы обычно ерзают и часто меняют позу. У них могут возникать трудность при попытке закинуть пораженную ногу на непораженную. На стороне укорочения грушевидной мышцы или других мышц, вращающих бедро кнаружи, наблюдается стойкая наружная ротация бедра с поворотом стопы наружу (по меньшей мере на 45 градусов). Однако по мнению Travell J. G. et David G. Simons D.G. такая установка расслабленной ноги может свидетельствовать и об уменьшении размеров одной половины тела.

При синдроме грушевидной мышцы часто положительны пояснично-крестцово-ягодичный рефлекс Гроссмана (удар молоточком по нижнепоясничным остистым отросткам или по крестцу с последующим сокращением ягодичных мышц), симптом Виленкина (боль по задней поверхности ноги при постукивании по ягодице).

Грушевидная мышца – проба Бонне 

Приведение и ротация внутрь бедра сопровождается болями вследствие натяжения грушевидной мышцы.

Грушевидная мышца — тестирование мышечной силы

Грушевидная мышца - Тестирование мышечной силы – положение лежа на спине. Врач располагает руки на коленях пациента. Выполнение: по команде пациент пытается раздвигать ноги против сопротивления врача. Оценка результатов тестирования: на пораженной стороне будут отмечаться слабость, боли и дрожь в ноге. Travell J. G. et Simons D.G. указывают, что при наличии локального миофасциального гипертонуса сила мышцы несколько снижается. Проба высокоинформативная.

Грушевидная мышца — наружная пальпация

Грушевидная мышца - Наружная пальпация – положение лежа на боку или на животе. Грушевидная мышца пальпируется через большую ягодичную мышцу.

Более специфическая пальпация выполняется в положении лежа на «здоровом» боку, верхняя нога согнута в коленном и тазобедренном суставах (для натяжения мышцы) при этом в случае спазма поражения мышцы определяется выраженная болезненность в области большого седалищного отверстия, часто по всей длине грушевидной мышцы, в некоторых случаях возможно пальпировать болезненные уплотнения в толще мышцы.

Грушевидная мышца — внутренняя пальпация

Грушевидная мышца - Внутренняя пальпация – положение лежа на животе или на боку. Выполняется при помощи ректальной или влагалищной пальпации в положении лежа на животе или, предпочтительнее, лежа на боку. Такое исследование применяется при сомнениях относительно источника болезненности в области большого седалищного отверстия. Пациент лежит на «здоровом» боку, согнув верхнюю (пораженную) ногу в тазобедренном и коленном суставах. Выполняется пальпация медиального края грушевидной мышцы. Грушевидная мышца располагается несколько краниальнее крестцово-остистой связки. При бимануальной пальпации одновременно одной рукой выполняют наружную пальпацию через большое седалищное отверстие, а другой рукой выполняют внутреннюю пальпацию. Давление пальцем одной руки может передаваться на палец другой руки, как изнутри, так и снаружи. При поражении мышцы определяется ее пальпаторная болезненность и напряженность, а также возможно определение болезненности и иррадиирующей боли по ходу седалищного нерва при ущемлении крестцовых корешков в большом седалищном отверстии (при обследовании нерв располагается между пальцем врача и грушевидной мышцы). При обследовании возможно определение болезненности и других структур тазового дна (мышц, связок, органов малого таза). Для подтверждения правильной идентификации грушевидной мышцы пациент просят несколько отвести бедро (поднять верхнее колено), при этом пальпируется увеличение брюшка мышцы.

Мышцы, вращающие бедро наружу — провокационные пробы

Положение лежа на спине. Основа провокации – пассивная внутренняя ротация и приведение бедра. Пробы чаще выполняются в положении лежа на спине. Появление болезненности, ограничение объема движения приведения, внутренней ротации и возможное распространение боли по ходу седалищного нерва, появляется при растягивании укороченных мышц. Выполнение провокационной пробы при выпрямлении ноги в тазобедренном суставе тестирует укорочение всех мышц, ротирующих бедро наружу (проба Freiberg, симптом Bonnet), при сгибании ноги до 60 градусов - тестирует укорочение грушевидной, малой и средней ягодичных мышц (проба Evjenth et Hamberg), при сгибании ноги до 90 градусов – грушевидную мышцу (проба Saudek). В этом же положении выполняется пробы на функциональное утолщение мышцы во время пассивного укорочения или активного напряжения мышцы. Связь с мышцей устанавливается, если появляется боль, парестезии или слабость ноги при выполнении активного отведения и наружной ротации бедра.

Грушевидная мышца – проба новокаинизации мышцы

Грушевидная мышца – Проба новокаинизации мышцы. Выполняется новокаинизация мышцы. При связи болевых ощущений пациента с поражением мышцы, отмечается значительное уменьшение их интенсивности или полное исчезновение.

Лечение синдрома грушевидной мышцы

Для полноценного лечения мышц, ротирующих бедро наружу, необходимо также выполнять коррекцию дисфункций таза (ортопедическая коррекция нарушения длины нижних конечностей (подпяточник, стелька, специальная набойка на обувь), уменьшения одной половины таза («малый полутаз») (подкладка под ягодицу во время сидения, деформаций стоп, сопровождающихся пронацией стопы (специальная стелька под носок стопы)), восстановление движений в КПС) и дисфункций позвоночно-двигательных сегментов поясничного отдела и «ключевых зон позвоночника». Часто эффективно местное физиотерапевтическое лечение в области проекции грушевидной мышцы.

Грушевидная мышца – Релаксация при помощи коррекции смещения крестцово-подвздошного сустава. Такая коррекция часто быстро восстанавливает нарушенную функцию грушевидной мышцы.

Грушевидная мышца - Массаж. Разновидность растягивания участка мышцы с локальным гипертонусом. Он очень эффективен, если мышцу пассивно удлиняют до полного растяжения.

Мышцы, вращающие бедро наружу (задняя поверхность ягодицы) - Ишемическая компрессия – положение лежа на животе или на боку. Давление осуществляют большими пальцами обеих рук над каждой областью болезненных мышечных уплотнений, избегая компрессии седалищного нерва. Эффективность компрессии увеличивается, если во время лечения мышца находится в состоянии умеренного растягивания.

Мышцы, вращающие бедро кнаружи (грушевидная мышца, запирательные, близнецовые мышцы, квадратная мышца бедра) – Самомассаж (ишемическая компрессия) – положение лежа на боку. Пациент: лежит на боку на твердой поверхности и подкладывает теннисный мяч под болезненную зону. Выполнение: пациент скользит боковой поверхностью бедра по теннисному мячу, как бы проводя продольный массаж вдоль уплотненного пучка мышечных волокон плавно перемещая туловище по направлению книзу. Теннисный мяч прокатывается очень медленно по ходу волокон. При выявлении резко болезненной точки выполнение приема концентрируется на этой точке для выполнения ишемической компрессии (медленного глубокого массажа). Прием выполняется 3 раза. После процедуры рекомендуется приложить влажный горячий компресс. Примечание: мячик кладут на твердую поверхность, например на пол или на большую твердую книгу на матрасе. Теннисный мяч следует помещать несколько латеральнее (кпереди), чтобы избежать компрессии седалищного нерва, при котором возникает ощущение онемения и покалывания ниже колена.

Грушевидная мышца - Интраректальный массаж грушевидной мышцы по Thiele – положение лежа на боку или на животе. При введении всего пальца в прямую кишку волокна грушевидной мышцы ощущают сразу позади (сверху) крестцово-остистой связки. Боковое движение пальца позволяет прощупать часть брюшка мышцы, расположенную внутри таза. Вначале проводят легкий массаж, чтобы избежать раздражения чрезвычайно болезненных уплотнений. Затем интенсивность массажа повышают. При усилении боли вновь переходят на легкий массаж, увеличивая интенсивность воздействий по мере снижения болевых ощущений. Прямая ректальная компрессия грушевидной мышцы в области ее медиального прикрепления часто является высокоэффективным способом лечения.

Мышцы, вращающие бедро кнаружи (грушевидная мышца, запирательные, близнецовые мышцы, квадратная мышца бедра) по Steiner et al. – Ритмическая повторяющаяся мобилизация – положение стоя. Пациент в положении стоя ритмично выполняет полную ротацию в тазобедренном суставе, позволяя туловищу и рукам передвигаться свободно. Прием повторяется 3-6 раз в день (каждые 4 часа).

Грушевидная мышцы – Постизометрическая релаксация и самостоятельная постизометрическая релаксация по Lewit K. – положение лежа на спине. Пациент: лежит на спине. Первый вариант. Согнутая в тазобедренном суставе до 90 градусов пораженная нога перекидывается через противоположную выпрямленную ногу. Второй вариант. Нога на стороне мобилизации максимально согнута в коленном суставе и под углом 80 градусов в тазобедренном суставе. Для самостоятельного растягивания мышцы: противоположная рука пациента фиксируется на согнутом колене пораженной ноги, а одноименная рука пациента располагается сверху на гребне подвздошной кости для стабилизации таза. Врач: стоит сбоку кушетки, на стороне проводимой мобилизации. Одна рука кистью фиксирует наружную поверхность колена, возможен вариант, когда кистью этой руки врач обхватывает согнутую в коленном и тазобедренном суставах ногу пациента, фиксируя ее своей грудной клеткой. Другая рука основанием ладони фиксирует сверху гребень подвздошной кости на стороне поражения для предупреждения ротации таза во время выполнения приема.

  1. Врач выполняет предварительное пассивное растяжение мышцы в виде приведения бедра к средней линии при помощи надавливания одновременно на колено согнутой ноги и гребень подвздошной ости небольшим усилием до появления легкого пружинящего комфортного чувства натяжения тканей (упругого барьера) и удерживает его 3-5 с для адаптации (приучения) мышцы к растяжению.
  2. Пациент переводит взгляд вверх или в сторону от ограничения движения (в сторону врача), медленно и плавно вдыхает, задерживает дыхание и пытается отвести бедро с минимальным усилием против адекватного легкого сопротивления врача рукой на колене или против сопротивления грудной клетки врача в течение 7-9 с.
  3. Пациент медленно и плавно выдыхает, плавно расслабляет мышцы и переводит взгляд вниз или в сторону ограничения движения, а врач выполняет дополнительное мягкое плавное пассивное растяжение мышцы в направлении приведения бедра к средней линии минимальным усилием до появления некоторого пружинистого сопротивления (натяжения) тканей или до появления легкой болезненности в течение 5-10 с. В этом новом растянутом положении мышца фиксируется натяжением для повторения изометрической работы.
  4. Прием повторяется 4-6 раз без перерыва растягивающего усилия между повторами при помощи осторожного удерживания мышцы в растянутом состоянии и без возвращения ее в нейтральное положение. Выполнение: возможно выполнение приема в той же последовательности в положении лежа на «здоровом» боку (вариант самостоятельной ПИР по Saudek).

Мышцы, ротирующие бедро кнаружи – Постизометрическая релаксация по K. Lewit и мобилизационное растяжение с одной стороны или одновременно с двух сторон – положение лежа на животе. Пациент: лежит на животе. Нога на стороне поражения нога разогнута в тазобедренном и согнута в коленном суставе до прямого угла. Для одновременной мобилизации обоих грушевидных мышц, таким же образом сгибаются обе ноги, при этом колени располагаются близко рядом или плотно прижаты друг к другу на ножном крае кушетки. Врач: стоит, одной рукой фиксируя нажатием сверху крестец пациента для предупреждения ротации его таза, другая рука располагается основанием ладони на медиальном крае стопы пациента. Для выполнения одновременной мобилизации двух грушевидных мышц, он стоит между ногами пациента, касаясь своими бедрами ножного края кушетки, основания ладоней кистей расположены на медиальных краях стоп больного. Выполнение:

  1. Врач при помощи выпрямления руки (рук) в локтевом суставе, выполняет предварительное пассивное отведение голени (голеней) пациента небольшим усилием до появления легкого пружинящего комфортного чувства натяжения тканей (упругого барьера) и удерживает его 3-5 с для адаптации (приучения) мышц к растяжению.
  2. Пациент переводит взгляд вверх или в сторону от ограничения движения, медленно и плавно вдыхает, задерживает дыхание и пытается привести стопы к средней линии с минимальным усилием против адекватного легкого сопротивления врача в течение 7-9 с.
  3. Пациент медленно и плавно выдыхает, плавно расслабляет мышцы и переводит взгляд вниз или в сторону ограничения движения, а врач выполняет дополнительное мягкое плавное пассивное растяжение мышцы минимальным усилием при помощи отведения стопы (стоп) наружу до появления некоторого пружинистого сопротивления (натяжения) тканей или до появления легкой болезненности в течение 5-10 с. В этом новом растянутом положении мышцы фиксируются натяжением для повторения изометрической работы.
  4. Прием повторяется 4-6 раз без перерыва растягивающего усилия между повторами при помощи осторожного удерживания мышцы в растянутом состоянии и без возвращения ее в нейтральное положение.
  5. Для мобилизационного растягивания мышц прием проводится в том же положении, а врач совершает медленные ритмические движения стопой (стопами) наружу.
    • Примечание: при выполнении приема растягиваются все короткие мышцы, вращающие бедро кнаружи, включая грушевидную. Существует риск травмировать колено, если с силой давить на стопу или лодыжку, чтобы увеличивать растягивание мышц.

Мышцы, вращающие бедро наружу – Постреципрокное расслабление. Пациент и врач: располагаются в любом положении, предназначенном для проведения постизометрической релаксации. Выполнение:

  1. Пациент сокращает мышцы, вращающие бедро вовнутрь, против сопротивления врача, который не позволяет бедру двигаться.
  2. После расслабления мышц, врач увеличивает объем внутреннего вращения бедра, растягивая мышцы, вращающие бедро наружу. 

 

По материалам massage.ru